第261章 谜底
带状疱疹这种东西就是最开始不疼。
疼起来的时候,能直接要你的命!
近期遇见一则病例,患者病情短期内极速进展恶化,最终死亡,在悲剧的背后隐藏着一些能够引起我们警惕的东西。
现分享于此,抛砖引玉,希望能够引起大家的讨论和重视。
患者,71岁、老年女性,已婚,农民,因“发热背痛一天”入院。患者一天前无明显诱因下出现发热,峰值最高摄氏度,无明显寒战,自感背痛,无明显撕裂样疼痛,无咳嗽、无咳痰、无呕吐、无腹泻、无尿频、无尿急、无尿痛,无胸痛、无腹痛,自服“感冒药”(不详)后无明显效果,并有大汗淋漓,自诉有一过性意识丧失两次,每次间断时间十数秒到一分钟不等,能够自行缓解,有无肢体抽搐、口吐白沫不详,无大小便失禁。因为家中无人,患者被邻居发现不适后送入医院。患者既往有高血糖病史近十年,未正规治疗。半年前由苏北老家来此照顾孙子。患者否认冠心病、心律失常等疾病。患者无外地及高风险地区旅居史,无药物过敏史,无肝炎、肺结核等传染病史。
入院查体:摄氏度、bp66/40mmhg、p115次/份、spo296%r20次/分神志清、精神萎、呼吸稍促、大汗淋漓(湿透一件衬衫),面色苍白、口唇无明显紫绀,全身皮肤黏膜无黄染、无破溃。两肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音。心率120次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未及病理性杂音、全腹软,未及明显压痛及反跳痛,murphy征阴性,麦氏征阴性,双肾区叩击痛阴性。四肢肌力、肌张力正常、双下肢病理征未引出。
说明:患者平日里独自一人在此地陪读,患病后由其孙子的朋友送入医院,对起病史了解不全。其孙子朋友将病人送入急诊后便离开,后一度长时间无法联系到家属。
请问:初步诊断?需要完善那些检查?需要初步予以那些处理?
后续,我会在明天进一步更新。
7月25日补充:
患者入院后,立即予以心电监护、氧气吸入、快速补液、完善相关检查,检查结果如下。
心电图:心房颤动
手指血糖:
床旁快速生化检测:肌钙蛋白肌红蛋白>900ng/mlntbnp10600ng/ldd22200ng/ml
动脉血气:ph氧分压二氧化碳分压总血红蛋白浓度乳酸mmol/l钾离子钠离子129mmol/l氯离子97mmol/l钙离子97mmol/l实际碳酸氢根离子浓度
血细胞分析:白细胞计数红细胞计数血红蛋白131血小板计数45中性粒细胞比率%淋巴细胞比率%中性粒细胞计数c反应蛋白348mg/l
生化检查:钾钠131mmol/l氯钙谷丙49u/l谷草129u/l肌酸肌酶7180u/l葡萄糖肌酐246ummol/l尿素
头、胸腹部ct:见附件
患者入院约一小时后,体温逐渐上升到摄氏度,心率增加到180次/分左右,呈快速房颤心律。补液已入2500毫升,血压恢复至90/54mmhg。叫入院时精神状态明显好转,不仅能正常交流,甚至要求离院回家接孙子放学。
再次沟通询问病史,确认患者除发热、背部肌肉酸痛、“晕过两次”之外,并无任何特殊不适,及用药史。
未能与家属建立联系,汇报科主任、医务科、报警,绿色通道全力抢救。
发热,后背痛,晕厥,休克,伴有大汗??
面色苍白(失血?)
房颤,糖尿病病史
心功能不全,心肌损害
血气分析提示代酸(乳酸),呼碱,
肾功能不全(肌酐246),
白细胞,中性比,c反应蛋白增高提示感染。
扩充容量后真正的问题来了,高热
无失血性休克心源性明显证据,一元论还是要向分布性休克,感染性休克上靠拢。
感染性休克主要原因是阻力血管扩张,血管的自身调节受损,血流分布异常,组织灌流不足。
感染性休克心脏后负荷下降,心输出量增加(后背痛原因或许与此有关,心功能不好,冠心病,心绞痛发作),主要是由于儿茶酚胺增高和高代谢状态。
感染性休克患者乳酸大于4病死率80%以上。
液体复苏20ml/kg,必要时加用血管活性药物。
应该尽早留取病原学标本,尽早使用广谱抗生素。抗生素延误1小时,存活率降低%。
入院患者发热,炎症指标明显增高,循环不稳定,急性aki以及sofa评分,脓毒性休克是站得住脚的,进一步的检查可以以感染部位的明确来进行。经过液体复苏,改善器官灌注后患者情况出现短暂的好转,但是出现了快速心律失常,结合患者控制较差的基础疾病和入院的心肌标志物检查,应该高度警惕患者既往存在心血管疾病,慢性心功能不全可能,病历中没有患者尿量的描述,假设患者在复苏过程中出现容量超负荷,短时间内迅速增高的容量负荷,脓毒性心肌病均可以诱发和加重心功能不全;可以动态监测床旁心血管b超,以及picco等血流动力学监测手段指导补液、正性肌力药物和血管活性药物的使用。在持续无尿,循环相对稳定的情况下可以行crrt治疗。患者凝血功能异常,血小板明显降低,需要警惕dic,可以进一步完善血栓弹力图明确是处于高凝,还是低凝状态,可以较早的进行针对性治疗和成分输血。家中的晕厥,可以用休克血压导致脑灌注不足来解释。至于患者17小时后的死亡原因可能性有很多。进行性加重的感染性休克、心源性休克,肺栓塞,脑出血
感染中毒性休克基本可以诊断,根据胸腹部ct可见胆囊有所增大,左肾体积偏大,考虑不除外胆道感染、胰腺炎或肾脓肿导致的败血症,具体要看进一步的检查结果,这个病例发了有一段时间了,还没有公布答案吗?
另外丁香园的帖子的排列顺序老是这么混乱,就不能弄得专业一点吗,咱们这些搞医的人,思维都这样的吗?
本人不是中医黑,但是希望坛子里的中医老师们发言保持客观和理智,骂西医并不能使您显得高明
乐文
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患者,71岁、老年女性,已婚,农民,因“发热背痛一天”入院。患者一天前无明显诱因下出现发热,峰值最高摄氏度,无明显寒战,自感背痛,无明显撕裂样疼痛,无咳嗽、无咳痰、无呕吐、无腹泻、无尿频、无尿急、无尿痛,无胸痛、无腹痛,自服“感冒药”(不详)后无明显效果,并有大汗淋漓,自诉有一过性意识丧失两次,每次间断时间十数秒到一分钟不等,能够自行缓解,有无肢体抽搐、口吐白沫不详,无大小便失禁。因为家中无人,患者被邻居发现不适后送入医院。患者既往有高血糖病史近十年,未正规治疗。半年前由苏北老家来此照顾孙子。患者否认冠心病、心律失常等疾病。患者无外地及高风险地区旅居史,无药物过敏史,无肝炎、肺结核等传染病史。
入院查体:摄氏度、bp66/40mmhg、p115次/份、spo296%r20次/分神志清、精神萎、呼吸稍促、大汗淋漓(湿透一件衬衫),面色苍白、口唇无明显紫绀,全身皮肤黏膜无黄染、无破溃。两肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音。心率120次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未及病理性杂音、全腹软,未及明显压痛及反跳痛,murphy征阴性,麦氏征阴性,双肾区叩击痛阴性。四肢肌力、肌张力正常、双下肢病理征未引出。
说明:患者平日里独自一人在此地陪读,患病后由其孙子的朋友送入医院,对起病史了解不全。其孙子朋友将病人送入急诊后便离开,后一度长时间无法联系到家属。
请问:初步诊断?需要完善那些检查?需要初步予以那些处理?
后续,我会在明天进一步更新。
7月25日补充:
患者入院后,立即予以心电监护、氧气吸入、快速补液、完善相关检查,检查结果如下。
心电图:心房颤动
手指血糖:
床旁快速生化检测:肌钙蛋白肌红蛋白>900ng/mlntbnp10600ng/ldd22200ng/ml
动脉血气:ph氧分压二氧化碳分压总血红蛋白浓度乳酸mmol/l钾离子钠离子129mmol/l氯离子97mmol/l钙离子97mmol/l实际碳酸氢根离子浓度
血细胞分析:白细胞计数红细胞计数血红蛋白131血小板计数45中性粒细胞比率%淋巴细胞比率%中性粒细胞计数c反应蛋白348mg/l
生化检查:钾钠131mmol/l氯钙谷丙49u/l谷草129u/l肌酸肌酶7180u/l葡萄糖肌酐246ummol/l尿素
头、胸腹部ct:见附件
患者入院约一小时后,体温逐渐上升到摄氏度,心率增加到180次/分左右,呈快速房颤心律。补液已入2500毫升,血压恢复至90/54mmhg。叫入院时精神状态明显好转,不仅能正常交流,甚至要求离院回家接孙子放学。
再次沟通询问病史,确认患者除发热、背部肌肉酸痛、“晕过两次”之外,并无任何特殊不适,及用药史。
未能与家属建立联系,汇报科主任、医务科、报警,绿色通道全力抢救。
发热,后背痛,晕厥,休克,伴有大汗??
面色苍白(失血?)
房颤,糖尿病病史
心功能不全,心肌损害
血气分析提示代酸(乳酸),呼碱,
肾功能不全(肌酐246),
白细胞,中性比,c反应蛋白增高提示感染。
扩充容量后真正的问题来了,高热
无失血性休克心源性明显证据,一元论还是要向分布性休克,感染性休克上靠拢。
感染性休克主要原因是阻力血管扩张,血管的自身调节受损,血流分布异常,组织灌流不足。
感染性休克心脏后负荷下降,心输出量增加(后背痛原因或许与此有关,心功能不好,冠心病,心绞痛发作),主要是由于儿茶酚胺增高和高代谢状态。
感染性休克患者乳酸大于4病死率80%以上。
液体复苏20ml/kg,必要时加用血管活性药物。
应该尽早留取病原学标本,尽早使用广谱抗生素。抗生素延误1小时,存活率降低%。
入院患者发热,炎症指标明显增高,循环不稳定,急性aki以及sofa评分,脓毒性休克是站得住脚的,进一步的检查可以以感染部位的明确来进行。经过液体复苏,改善器官灌注后患者情况出现短暂的好转,但是出现了快速心律失常,结合患者控制较差的基础疾病和入院的心肌标志物检查,应该高度警惕患者既往存在心血管疾病,慢性心功能不全可能,病历中没有患者尿量的描述,假设患者在复苏过程中出现容量超负荷,短时间内迅速增高的容量负荷,脓毒性心肌病均可以诱发和加重心功能不全;可以动态监测床旁心血管b超,以及picco等血流动力学监测手段指导补液、正性肌力药物和血管活性药物的使用。在持续无尿,循环相对稳定的情况下可以行crrt治疗。患者凝血功能异常,血小板明显降低,需要警惕dic,可以进一步完善血栓弹力图明确是处于高凝,还是低凝状态,可以较早的进行针对性治疗和成分输血。家中的晕厥,可以用休克血压导致脑灌注不足来解释。至于患者17小时后的死亡原因可能性有很多。进行性加重的感染性休克、心源性休克,肺栓塞,脑出血
感染中毒性休克基本可以诊断,根据胸腹部ct可见胆囊有所增大,左肾体积偏大,考虑不除外胆道感染、胰腺炎或肾脓肿导致的败血症,具体要看进一步的检查结果,这个病例发了有一段时间了,还没有公布答案吗?
另外丁香园的帖子的排列顺序老是这么混乱,就不能弄得专业一点吗,咱们这些搞医的人,思维都这样的吗?
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